Dr. Fekete István:

A carotis endarteriectomia javallatai


A cerebrovascularis megbetegedés (stroke) nemcsak az egyik leggyakoribb betegség, amely a közvetlen 
komplikációival a harmadik leggyakoribb halálok, hanem e betegség következtében alakul ki a legtöbb 
tartósan fenálló, az életminõség jelentõs romlásával járó, ápolást, gondozást igénylõ rokkantság, 
mozgáskorlátozottság, beszédzavar, szellemi hanyatlás. A betegség fõleg az idõs korcsoportot érinti. Ma 
sem rendelkezünk általánosan, mindenki által elfogadott kezelési módszerrel. Így érthetõ, hogy a megelõzés 
lehetõségei, az ezt elõsegítõ szûrõvizsgálatok kerülnek egyre inkább az érdeklõdés középpontjába. 
A stroke kialakulása és az extracraniális érrendszer obliteratív megbetegedései között ok-okozati 
összefüggés jól ismert. Az összes esetet figyelembe véve kb. 60-70%-ban vezethetõ vissza a betegség a carotis 
és a vertebralis arteriák pathológiás elváltozásaira. 
Azokban az esetekben, amelyekben 70%-osnál nagyobb érszûkületet okoz a scleroticus plaque, 1 éven 
belül a betegek 18%-ában szövõdmény, agyi vérkerin-gési zavar következményei alakulnak ki. Már lezajlott 
átmeneti agyi vérkeringési zavar (TIA) esetén ez az arány 10-30%-os, 5 éven belül 35-50%-os 
valószínûséggel lehet számítani újabb, esetleg fatális kimenetelû stroke kialakulására. Ezek alapján 
egyértelmû, hogy a stroke preventiójának az egyik legfontosabb módszere a supraaorticus erek 
rekonstructiós mûtéte. 
1991 júliusában a Stroke folyóiratban megjelent egy közlemény, a címe: “Carotis endarterectomia: Fény 
az alagút végén” (Oscar M. Reinmuth and Mark N. Dyken Jr.). Ebben az évben az Amerikai Egyesült 
Államokban már 78000 carotismûtétet végeztek, míg Magyarországon csak 569-et, 1992-ben 807 mûtét 
történt. A carotis megbetegedések gyakoriságát, és hazánk lakosságát figyelembe véve évente 1800-2400 
carotis rekonstruktiós mûtét közelítené meg az ideális szintet (Dr Nagy Z.: Stroke ellátás, 1994). Még olyan 
stroke centrumokban is kevés mûtét történik ahol az átvizsgálási lehetõségek és az érsebészeti ellátás többé 
kevésbé rendelkezésre áll. 
Az okok között felmerülhet az egészségügyi ellátás nem megfelelõ szervezettsége, szemléletbeli hiba, 
szakmai hiányosság, de talán a legfontosabb a megfelelõ szûrõvizsgálatok hiánya. A sebészeti technika 
jelenlegi fejlettségi szint-jén jó általános állapot és megfelelõ indikációk esetén még 70 éves kor felett is 
elvégezhetõ a carotisok rekonstrukciós mûtéte. 
Az, hogy mûtét szóba jön-e, a beteg beleegyezésén kívül különbözõ vizsgálatok döntik el. 
A tünetmentes carotis szûkület ultrahangos szûrõvizsgálattal, vagy egyéb ok miatt végzett orvosi 
vizsgálattal (pl. rutinszerû hallgatózás a nyaki nagyerek felett, szívmûtét elõtti vizsgálat) derül ki. Ilyenkor 
mind az átmeneti, mind a tartós tüneteket okozó (tünetekkel járó stenosisok) keringészavarok esetében 
úgyne-vezett “alapvizsgálatok” következnek (átvizsgálási algoritmus a döntési mechanizmusokkal együtt a 
mellékelt ábrákon látható). Ezeket nem invazív vizsgálatok (carotis és vertebralis Duplex, periorbitalis erek 
stb.) követik. 
Amennyiben a Doppler vizsgálat során szignificans carotis stenosis látható (a legszûkebb átmérõ/post-
stenovitus látható (a legszûkebb átmérõ/ post-stenoticus átmérõ x 100 nagyobb, mint 50%), négy ér 
angiographia(DSA) és kiegészítõ vizsgálatok következnek (MR). 
Ha az angiographiával az egyébként tünetmentes betegeken 60%-os, átmeneti keringészavar (TIA), vagy 
minor stroke esetén 70-99%-os carotis communis, és/vagy carotis interna stenosist találunk, carotis 
endarteriectomia javasolt. (Az elsõ esetben 3-1%-os, az utóbbi esetben 3-6%-os perioperatív szövõdmény 
az elfogadható, de számos intézetben ennél lényegesen alacsonyabb). 
Minor stroke, ismétlõdõ TIA esetén mûtéti indicatiót jelenthet az ulcerált és az un. kevert állományú 
plaque, amennyiben a tünetek lokalizációja megfelel a stenosisnak. A mûtétet a TIA után 2-4, minor stroke 
esetén még késõbb, 6-12 hét elteltével (CT- vel friss lágyulás nincs) javasolt elvégezni. Halmozott, vagy 
crescendó TIA esetén sürgõs mûtétet kell végezni. Acut stroke esetén az endarteriectomia contraindicált. 
Természetesen a beteg beleegyezése szükséges, és a mûtéteknél általában elfogadott, mûtétet kizáró 
tényezõk hiánya (súlyos cardiális állapot, tumor, súlyos egyéb szervi betegség stb.) Ha nincs mûtéti 
indicatio, thrombocyta aggregatiót gátló szerek (TAG): Aspirin, Ticlid jönnek szóba, esetleg cardiológiai 
javallat alapján anticoaguláns kezelés. Kisebb mértékû stenosis esetén az érstatus ellenõrzése Dopplerrel 
elengedhetetlen, szükség esetén az érmûtét lehetõsége újra felmerülhet.
Az átvizsgálás során kutatni kell, hogy az alsó végtagok obliteráló arterioslerosisa, vagy súlyos, mûtétet 
igénylõ coronaria megbetegedés fennáll-e? Így a tüneteket is okozó carotis stenosis és stabil coronaria 
betegség (angina pectoris) esetén elõbb a carotis endarteriectomia, míg “instabil angina pectoris” esetén a 
coronaria mûtét, esetleg a kombinált mûtét a javasolt. Tünetmentes carotis stenosis esetén inkább a 
coronaria mûtét jön elsõként szóba. 
A carotis mûtétek indicatióját speciális körülmények között nehéz lehet felállítani. 
Az egyik ilyen eset, az egyik oldali carotis interna occlusiója mellett a másik oldali szignificans stenosisa. 
A reconstructiós mûtét elvégzése a javasolt a megfelelõ átvizsgálás (reserv kapacitás mérése, Diamox + 
SPECT, PET) után. Egyoldali carotis occlusio esetén mûtét nem jön szóba. 
Kétoldali szignificans carotis interna stenosis esetén elõször a tünetekért felelõs, vagy a súlyosabb 
stenosis oldal reconstructiója a javasolt, majd 4-6 hét múlva az ellenoldali mûtét következhet. 
Carotis interna kinking és coiling esetén mûtétet legfeljebb csak neurológiai tünetek jelentkezése esetén 
javasolnak. 
Az arteria vertebralisok stenosisának mûtéti megoldása gyakoriságban és jelentõségét tekintve elmarad 
a carotisokhoz képest. Tünetek fennállása esetén is a meglevõ carotis stenosis megoldása az elsõ. Egyoldali 
arteria vertebralis stenosis mûtéti megoldása nem javasolt, legfeljebb, ha az ellenoldali hypoplasiás. 
Kétoldali vertebralis stenosis esetén a súlyosabb stenosis oldalának, ill. a domi-náns oldal reconstructiója a 
javasolt. 
Súlyos, multiplex intracranialis stenosisok esetén carotis, vertebralis reconstructiós mûtét nem javasolt. 

Úgy gondolom, hogy a kellõ körültekintéssel végzett szûrõvizsgálatokat követõ carotis 
endarteriectomák számának a növekedése hozzájárulhat ahhoz, hogy jelentõsen csökkenjen azoknak a 
betegeknek a száma, akiket idõs korukban az agyi érbetegség következménye tartósan rokkanttá, 
mozgáskorlátozottá és így kiszolgáltatottá tesz.    

Elõadások 1995.