Dr. Fekete István:

Az agyi érbetegségek kezelése


Az intenzív kutatások ellenére, bár a pathophysilógia folyamatok sok része ismert, mindenki által 
elfogadott, hatásos therápiával az agyi érbetegségekben ma sem rendelkezünk. Mégis vannak általánosan 
használt kezelési elvek, amelyeket a mindennapi gyakorlatban alkalmazunk. Az alábbiakban ezeket foglalom 
össze vázlatosan. 

Az agy véráramlásának és oxygen ellátásának optimális szinten tartása a legfontosabb teendõ már a 
családorvos, a mentõk, majd a kórházi orvos részérõl. Ez az alábbiakat jelenti: 
a. RR, poulzus, kielégítõ szívmûködés biztosítása, 
b. átjárható légutak, sz.e. intubálás, oxigén, inhalatio 
c. folyadék-, elektrolit- és cukorháztartás zavarának rendezése
d. agyödéma kezelése (Mannitol, glycerin) 
e. a microcirculatio javítása (haemodilutio, infusiók, gyógyszerek) 
f. epileptiformis roham megszüntetése ismételt convulsio esetén 

A cerebrovascularis betegek anamnesisében gyakran szerepel a magasvérnyo-más, és az ictust követõen 
is mérünk hypertensiót. Ügyelni kell azonban, hogy ne csökkentsük azonnal vérnyomást, mert: 

1. A vérnyomás emelkedése a betegek nagy részénél átmeneti, spontán rendezõdik. 

2. Chronicus hypertensiós betegek autoregulatiós határértékei megváltoznak. 

3. Az autoregulatio a stroke kezdetén gyakran károsodik. 

4. Az arteriák szûkülete miatt az agyi keringészavar súlyosbodhat, esetleg a súlyos stenosis occlusióvá 
alakulhat. 
Mégis csökkenteni kell a magasvérnyomást, ha: 
1. a systoles vérnyomás értéke  220,
a diastoles értéke  120 Hgmm
2. a szemfenéken vérzés, oedema alakult ki 
3. a vérnyomás emelkedik 
4. intracranialis nyomásfokozódás esetén nagyon óvatosan,
lassan csökkentsük a tensiót. 

A következõ gyógyszereket javasoljuk az acut ellátásban: 
1. hypertensiós crisisben: 
családorvos, mentõk: Nifedipin, Ebrantil, Clonidin, Trandate, Renitec, Furosemid (vena sectio) 
kórházban: Ebrantil, Nipride infusiós pumpával 
2. egyébként a hypertensio kezelési elvei szerint, a stroke elõtti gyógysze-relést alkalmazva, modern 
antihypertenzív szereket (ACE inhibitorok) adunk. 

Általános consensus van abban is, hogy thrombocyta aggretio gátló gyógy-szereket kell adnunk, 
fõképpen a secunder stroke preventiójaként. Az alábbi lehetõségek vannak: 

a. Aspirin therapia (Colfarit, Astrix)  telítõ dosis 200 - 300 mg, majd 75-100-325 mg naponta 
b. Ticlopidine adása (Ticlid)  2x 250 mg naponta (3 hónapig 2 hetente fvs és qualitativ vérkép kontroll) 
c. Dipiridamol + Aspirin egyes vizsgálatok szerint hatásosabb, mint az Aspirin egyedül. 

Amennyiben a szív emboliaforrásként szerepel (cardiológiai vizsgálat: transthoracalis, transoesophagiális 
Doppler) anticoagulans therapiát alkal-mazunk (Heparin, Syncumar). 
Endocarditisben tilos adni, javasoljuk még cerebralis vena és sinus thrombosisban, valamint 
haematológiai betegségekben a haematológussal konzultálva. 
Fontos a haemostasis ellenõrzése, a megbízható gyógyszerszedés. A gyógysze-rek kölcsönhatására 
gondosan ügyelni kell (pl. antiepilepticumok, “gyógyteák”, stb). 
Jelenleg multicentricus vizsgálat folyik: IST: 300 mg Aspirin és/vagy alacsony, vagy közepes dósisú Ca-
Heparin s.c. 

Kevésbé van egyetértés az un. “neuroprotectív” és az agyi metabolismust “serkentõ” szerek adásában. 
Ilyen szerek: 

a. szabadgyökfogók, lipid peroxydase gátlók (21 - aminosteroid, Tirilazid Mesylate /klinikai vizsgálat 
alatt/, E - vitamin) 
b. Ca sejtbe áramlást gátló szerek (Nimodipin) 
c. excitatoricus aminosavak felszabadulását gátló szerek /NMDA (Akatinol, amantadin, PK MERZ) és 
AMPA (NBQX) antagonisták/ 
d. Pentoxifyllin (Trental), Cavinton, Piracetam (Nootropi.), Sygan (GM1 monosialo- gangliozid), 
Eliprodil. 
e. membran - stabilizátorok, Clomethiazole (Heminevrin, klinikai vizsgálat alatt) 
f. a hypothermia, a barbiturat, a naloxan hatása nem bizonyítható. 

A thrombolysis, fibrinolysis megfelelne az oki kezelésnek (az arteriás occlusio megszüntetése). Több 
multicentricus vizsgálat van folyamatban, vannak kedvezõtlen tapasztalatok is, sok a vérzéses 
transformatio.
Kritériumai: 
- 3 - 4 óránál ne teljen el hosszabb idõ az alkalmazásig 
- vérzés kizárása (CT)
- alvadási paraméterek, májfunctio normális legyen 
- DSA - val igazolhat az a. cerebri media ágak, vagy a 
- a thrombolyticus agens intraarterialisan adható legyen 
- stabil általános állapot, progressiv neurológiai tünetek;
intensiv megfigyelés biztosított legyen 
- a beteg (jogi képviselõ) beleegyezése. 

Gyógyszerek: streptokinase, urokinase, szöveti plasminogen activator (rTpa), ancrod. 

Abban az esetben, ha az agy állományában vérzés alakul ki, a beteg válságos állapotba kerül. Sajnos 
legtöbbször csak tüneti kezelésre tudunk szorítkozni. (Traumás epi-, subduralis haematoma azonnali 
idegsebészeti beavatkozást igényel!) Mégis lehetséges:

a. konservatív kezelés tüneti: Mannitol, Furosemid, Histodil, Ulceran, RR mrés

b. sebészi (decompressio) kisagy-, lebenyresectio ha térfoglalást okoz 

Aneurysma rupturát követõ subarachnoidalis vérzéseknél a korai (24 órán belüli) vagy az un. halasztott 
mûtét lehetséges, TCD- vel mérhetõ a vasospasmus mértéke, ez alatt nem operálnak. 
Konzervatív kezelésként a hypervolaemiás kezelés, és a Nimotop infusiós adása lehetséges., RR, P, 
tudatmûködés monitorozása, analgeticum, lázcsillapítás nyugalom szükséges. 

Carotisok stenosisa esetén endarteriectomia jöhet szóba. 
Javallatai:
1. carotis interna stenosis  70%- os az operálható szakaszon. 
2. TIA, vagy enyhe neurológiai tünetek, de tünetmentes carotis is operálandó. 
3. Nincs multiplex stenosis és/vagy occlusio (cerebralis panangiographia, CT szükséges). 
4. Nincs egyéb súlyos szervi betegség. 
5. A perioperatív szövõdménye az operáló teamnek kevesebb 6%-nál, tünetmentes carotis stenosis 
esetében 3 %- nál. 
6. Egyéni elbírálás (egyoldali interna occlusio, ellenoldali stenosis: SPECT Diamox teszttel). 
7. Nem javasolt: vertebralis endarteriectomia (kivéve, ha az ellenoldali vertebralis hypoplasiás), extra 
- intracranials bypass. 

A szövõdmények megelõzése, kezelése, az ápolás rendkívül fontos, gyakran meghatározza a beteg 
további sorsát. 

1. Ápolási feladatok:
- 2 óránként a beteg forgatása, megemelt fejhelyzet
- húgyhólyag katheter 
- pelenkázás, sz.e. hashajtó
- tornáztatás (sz.e. Lioresal, Baclofen, Sirdalud) 
- mielõbb mobilizálás 
- alsóvégtagok fáslizása
- a bõr mentholos-alkoholos bedörzsölése 
- decubitos matrac használata

2. Szövõdmények kezelése:
- célzott antioticus kezelés 
- köptetõk
- mélyvéna thrombosis: Heparin, Fraxiparine s.c. 
- lázcsillapítók 
- cardialis támogatás, vízhajtás 
- decubitus kezelése
- antiepilepticum adása (carbamazepine) 

Mivel a már kialakult stroke kezelése igen nehéz, rendkívül fontos a megelõzés. Lehetõségei:

1. Az arterioslerosis megelõzése: elsõdleges preventio (stressz, hypertensio, életkor, diabetes, 
rostszegény, cholesterin gazdag étrend, dohányzás, stb.) 
2. A magasvérnyomás kezelése: elsõdleges és másodlagos preventio (a stroke rizikója 40 %-al 
csökkenhet!) 
szempontok:
- töbszöri RR ellenõrzés
- óvatos csökkentés, optimalis vérnyomás 
- gyógyszer kölcsönhatások kerülése 
- az orthostaticus reactio vizsgálata 
- a plazma elektrolitok ellenõrzése, Na bevitel csökkentése. 
3. A társuló rizikótényezõk kutatása, kezelése (diabetes, szívbetegségek: pitvarfibrillatio, arrhythmia, 
decompensatio, billentyûhiba, mûbillentyû; anticoncipiens elhagyása, testmozgás, magas htc érték 
viszkozitás ellenõrzése, immunológiai vizsgálatok, stb.) 
4. TIA esetén átvizsgálás és kezelés (Aspirin, Ticlid, Syncumar, Fraxiparin profilaxis)

Nagyon fontosak a rehabilitáció szempontjai:

1. Az otthoni ápolás feltételeinek a megteremtése, praktikus segédeszközök beszerzése (kádbaülõ, 
járókeret, speciális kés, kanál stb.)
2. A komplikációk elkerülése és kezelése (decubitus, végtag oedema, vállfájdalom, spasticus izomtónus, 
száj- és garatápolás, helyes etetés, stb.) 

3. A beszédzavarok kezelése, mozgástherapia, psychotherapia 

4. Szükség esetén hangulatjavítók (post-stroke depressio): Aurorix, Ludiomil, Seropram. 

5. A mindennapi élettevékenységbe való visszatérés elõkészítése.

Elõadások 1995.