TUDOMÁNYOS SZAKMAI KONFERENCIA
SOPRON
1995.
Blümel Ferenc dr. - Molnár Emese dr.:
Új lehetõségek az idõskori depressziók kezelésében
Hölgyeim és Uraim!
1.
A 40-50 éves átlagéletkor elérése 2000 éves folyamat volt és századunk fordulója elõtt valamivel jelent
meg.
Ma egyre többen lépik túl a 60-65 éves életkort. A nyugati társadalmak a 80 éves átlagéletkornál tartanak
és 2000 utánra azt várják, hogy egyre több 100 éves emberrel találkozhatnak. A mi csökkenõ átlagéletkor
adataink viszont gazdasági, társadalmi és kulturális szinten is felvethetõvé teszik azt a paradox hangzású
kérdést: Hogyan “tanulhatnánk meg” egyre többen úgy öregedni, hogy aztán a “boldog öregkor” kérdéseivel
foglalkozhassunk?
2.
Az idõs életkorban elõforduló zavarok és betegségek között komoly hányadot jelentenek azok a
problémák, amelyek az agymûködéssel, az érzelmi és mentális kapacitás csökkenésével állnak kapcsolatban.
A 90-es években, “az agy évtizedében” e zavarok diagnosztikájában, neurokémiájának megértésében és a
hatékony kezelésükben komoly eredmények születtek és további eredmények várhatók. Ha végleges
megoldás nincs is (talán nem is kell ilyet várnunk) a bíztató kilátások az optimizmus , a remény elemével
járulhatnak hozzá az értelmesen élhetõ öregkor kialakításához.
3.
A jelzett eredmények akkor hasznosulhatnak a klinikus pszichiáter munkája során, ha az idõs páciensét
komplex szemlélettel kezeli. Ennek a szemléletnek a következõ elemei különböztethetõk meg:
a./ pszichológiai aspektus: a korosodás pszichológiai folyamatként nézve folyamatos küzdelmet jelent az
identitás, a gondolatok, az érzelmek és a cselekedetek koherenciájának fenntartásáért olyan körülmények
között amelyekben a testi, szociális, gazdasági, környezeti tényezõk átalakulnak, egyes megszokott szerepek
eltûnnek, új, még szokatlan szerepek keletkeznek. E változásokra történõ preventív felkészülés, a
változások megemésztése és új egyensúlyok létrejötte a személyiségben olyan megterheléseket is jelenthet,
ami az idõsödõ ember számára a pszichiátria betegség és különösen a depresszió kialakulásának veszélyét
hordozhatja.
b./ az életminõség aspektusa: a megbetegedett embert kezeljük, elhúzódó betegségével sokszor hosszan,
idõnként kilátástalanul. A kor elõrehaladtával növekszik az alkalmazott gyógyszerek mennyisége. Kezelési
módszereink, az alkalmazott gyógyszerek esetében fontos, hogy milyen gyorsan lép fel a gyógyító hatás,
milyen típusú gyógyító hatást célzunk meg, milyen mellékhatásokkal jár a kezelés, milyen compliance-t, a
kezeléssel történõ együttmûködést tudunk elérni? Vagyis hogyan befolyásolja kezelésünk a páciens életének
minõségét a testi, fizikai, mozgásos, érzelmi, hangulati, kognitív, kapcsolati, szociális, és a beteg önálló
kezdeményezési képességének fennmaradása szintjein.
(Pl. Különbözõ felmérések szerint bár az idõskor egyik legközönségesebb pszichiátriai zavara a
depresszió, a gyógyszerrendelések csúcsán mégis a benzodiazepinek állnak a hozzászokás veszélyével és a
major trankvillánsok a komoly mozgászavarokat okozó mellékhatásaikkal)
c./ a klinikai aspektus: a korosodás az agy degeneratív strukturális változásával és az idegsejtek közötti
ingerületátvitel, transzmisszió károsodásával jár. Mai szemléletünk szerint a pszichiátriai betegségek
megragadhatóak a neurotransz-missziós folyamatok zavarainak modelljeivel. A hozzánk kerülõ idõs
betegek általános testi állapota, egyéb betegségei, agyi keringési és neurotranszmissziós folyamatai több
vonatkozásban is károsodottak lehetnek és a károsodások talaján létrejövõ betegségképek sokszor nem jól
átláthatóak. A gondos, sokszor nagyon nehéz diagnosztikai munka viszont igen fontos. A fontos gyakorlati
következ-ményeket mutatja a szellemi leépülés, a dementia és a depressziók elkülöní-tésének példája. Az
idõskor depressziói hatékonyan kezelhetõek. Kezelésüket még olyankor is érdemes megpróbálni amikor
dementia, szellemi leépülés talaján véljük felfedezni a depresszív szindrómát. Az idõskorú pszichiátriai
betegnél a kognitív, az emocionális, a pszichotikus és a viselkedési tüneteket részleteikben vizsgáljuk és
megnézzük melyik dimenzióban profitálhatna valamilyen pszicho-aktív szer használatából.
4.
A depresszió idõs korban közönségesen elõforduló betegség amely aluldiagnosztizált és alulkezelt.
Jellemzõ rá a visszaesés magas aránya és hozzájárul a mortalitás emelkedéséhez nem utolsó sorban a
depresszióban gyakoribb öngyilkossági késztetés miatt is. Az alulkezelés összefügg azzal a nézettel, hogy a
depresszió az öregséggel együtt jár, az öregek már nem elég rugalmasak a változásra, a kezelés veszélyes. E
nézet ellenére azonban a depresszió prevenciójára, kellõ idejû diagnózisára és adekvát kezelésére jó
lehetõségek vannak. A kezelés a további prognózist is javítja. A prevenció nevelési, kulturális és politikai
kérdéseket is érint (pl. szegénység, magány, fizikai leromlás, a társadalom fokozott intézményesedése
problémáit)
Az antidepresszív és kiegészítõ pszichoterápiás kezelés hatékony. Az újabb antidepresszív gyógyszerek
hatásbeállásuk, mellékhatás szegénységük, kisebb toxi-citásuk (öngyilkossági kísérletek!), jobb tolerálhatóságuk
miatt a reális életben jónak látszanak. Hosszútávú fenntartó kezelésre, visszaesés elleni profilaxisra is
alkalmasnak tûnnek.
Az involúciós depresszió fogalmának megalkotásával Kraepelin külön betegségtani egységben írta le az
öregkori depressziókat. Mai szemléletünk szerint az öregkori depressziók nem képeznek külön nozológiai
egységet, a fiatalabb korban is megjelenõ depresszió típusok jellemzõek az idõs korban is. Demencia és
depresszió a legfrekvensebb betegségek az idõs korban. A reaktív depressziók inkább a szociális élet
(betegségek, partnervesztés, magány, izoláció, nyugdíj, interperszonális konfliktusok) beszûkülésével
provokálódhatnak. Az endogén depressziók szomatikus panaszokkal, pszichomotoros nyugtalansággal,
agitációval járnak. Depresszív szindrómák kialakulhatnak még szomatikus betegségekhez, degeneratív
betegségek, gyógyszerekhez kapcsolódóan is.
Néhány különös szempont felvétele azonban segíti a diagnosztikai munkát az idõskori depressziók
felismerésében:
- a klinikai képben több a vegetatív zavar, hipochondriás szorongás, étvágy és testsúlyzavar, vádaskodó-
panaszkodó magatartás,
- a betegséglefolyásban gyakoribb a krónikus lefolyás, a teljes remisszió pedig valószínûtlenebb.
Megnehezíti a diagnosztikát az átfedés az affektív és a nem affektív zavarok között.
A kezelésben kisebb a játéktér, nagyobb a negatív életesemények szerepe, jobban személyre kell szabni a
terápiát és ez a személyreszabás már a diagnosztikai folyamat része kell legyen.
Tekintsük át röviden a diagnosztikai sémát:
• Van-e affektív zavar? dilemmák: szomatoform zavar depresszív hangulattal vagy affektív zavar testi
panaszokkal, kognitív zavar depresszív hangulattal vagy affektív zavar kognitív deficittel, tartós elhúzódó
gyász vagy affektív zavar kapcsolati veszteség után , személyiségzavar depresszív elhangolódással vagy
krónikus affektív zavar pszeudoszemélyiségzavarral
• nozológiai besorolás pl. ICD-10 vagy más kritériumrendszer
• diagnózis a lehetséges terápia szempontjából
Befejezésül térjünk ki a kezelés kérdéseire!
A diagnózist és kezelést nehezítõ tényezõk: rossz együttmûködés, kísérõ betegségek, felszívódási
viszonyok drogmetabolizmus rosszak.
Farmakokinetika változása az idõs korban: felszívódási, feldolgozási, kiválasztási kapacitás csökkenése.
Lényegi következmény, hogy jobb alacsonyabb gyógyszer dózissal dolgozni. Ugyancsak a
gyógyszerfeldolgozás idõskori változása miatt a gyógyszerkombinációk is veszélyesek lehetnek a
mellékhatások felerõsödése szempontjából.
Mind a klasszikus antidepresszív szerek mind a modern szerek, az un. szerotonin újrafelvételt gátlók,
illetve a reverzibilis MAO-bénítók hatékonyak az idõskor depresszióinak kezelésében. A klasszikus,
triciklikus szerek okozta különbözõ veszélyes mellékhatások miatt dolgozódott ki a mellékhatás vezérelte
indikációállítás szemlélete.
A triciklikus antidepresszív szerek anoxiás körülmények között aritmiát provokálhatnak. Az SSRI szerek
úgy látszik nem okoznak kardiovaszkuláris mellékhatásokat: nem okoznak halált túladagolás esetén, nem
provokálnak ortosztatikus hipotenziót, nem befolyásolják a szív ingerületvezetését. Ennek az a tény áll a
hátterében, hogy az új szerek szelektíve hatnak az egyes receptorokra
A modern antidepresszív szereknek nincs nyugtató mellékhatása. Ez ugyan a kezelés elején szükségessé
teheti, hogy a még nem javult depresszív alvászavart átmenetileg egy másik szerrel befolyásoljuk, de a
késõbbiekben az életvitelt, életminõséget zavaró nyugtató hatás hiánya komoly elõnyt jelent. Mivel a
depresz-szió lefolyását gyakori visszaesések jellemezhetik a hosszú távú, féléves fenntartó vagy fél éven túli
megelõzõ, preventív gyógyszerelés is igényli a minél kevesebb mellékhatást, ami a kezeléssel történõ
együttmûködést is javítja.